|
MERCI D'ADRESSER
CE FORMULAIRE A
|
S.N.M.H.F. -GOMED
79, rue de Tocqueville
75017 PARIS
|
Pour imprimer
cette page faire "FICHIER" puis "IMPRIMER
Vous pouvez egalement Télécharger
ce formulaire de demande d'admission
FICHE de DEMANDE d'ADMISSION
au SYNDICAT SNMHF
Je soussigné
|
Docteur :
|
|
|
né (e) le
|
|
|
Année de thèse :
|
Faculté :
|
|
exerçant à (adresse complète):
|
|
Tél. :
|
Fax :
|
| Email: |
|
|
Diplôme (e) en Homéopathie
|
Faculté ou centre d'Enseignement :
|
|
Pratiques dhoméopathie (uniciste, pluraliste
.) :
|
|
|
Secteur dexercice :
|
|
|
|
Mode dexercice :
|
|
|
|
Spécialité et /ou compétences :
|
|
|
Autres responsabilités professionnelles :
|
|
|
Demande mon admission au SNMHF.
Noms et signatures des confrères
qui présentent ma candidature :
|
Date :
|
|
Signature et cachet :.
|
Merci de joindre une feuille de soins, ou
la photocopie de la carte d'identité professionnelle délivrée
par l'ordre des médecins
COTISATION ANNUELLE
:
225 euros pour les médecins en activité
- 100 euros pour les médecins retraités.
Si vous vous inscrivez
pour la première fois au S.N.M.H.F.
Vous réglez donc une 1/2 cotisation soit 110
euros
La présente fiche
de demande dadmission est à adresser au :
S.N.M.H.F. GOMED